尊敬的老师：
我是 ?初高 ?级 班学生 ?，因 ? ，特向您请假 ? (多久)，请假时间为 ? 年 ?月 日 ? 至 ?。离校期间一切安全责任由我(学生本人)自负，请您准假!
教师意见：
此致
敬礼!
请假人：
20xx年x月x日