用人单位名称： 地址：
联系电话： 劳动者姓名： 身份证号码： 工作岗位：
入职日期： 年 月 日 解除日期： 年 月 日 在本单位工作时间 年 月 解除原因(打√)
□劳动者单方解除 □劳动者试用期内解除
□用人单位按劳动合同法39条解除 □用人单位按劳动合同法40条解除
□用人单位经济性裁员 □个人原因
□劳动者按劳动合同法3解除 协商一致解除：□单位原因
单位名称(盖章)
年 月 日